大庆市华兴化工有限责任公司
“5·8”火灾事故的调查及处理意见
2016年5月8日22时40分许，大庆高新区兴化园区大庆市华兴化工有限责任公司偶氮二异丁酸二甲酯车间发生一起火灾事故。接到事故报告后，365备用主页器管委会、市安监局、市环保局、市公安局卧里屯分局、高新区安监局领导及时赶赴现场开展工作。根据高新区领导的指示，立即成立由高新区安监局牵头的事故调查组开展调查。经过现场勘查和调查询问，事故的的基本情况已经查清，按照《安全生产法》、国务院《生产安全事故调查和处理条例》的有关规定，调查组确认，这是一起在生产过程中发生的一般生产安全责任事故。现将事故的调查和处理意见报告如下:
一、 事故单位的基本情况：
大庆市华兴化工有限责任公司：2000年4月注册大庆高新区兴化园区兴园路10号，工商注册号：230604100030548，注册资金505万元。该公司现有职工18人，管理人员4人，车间操作工10人，其他服务人员4人，其主要产品为双丙烷胺盐酸盐、双氮庚酰胺。该公司2012年通过安全生产标准化三级企业资格认证，2013年4月通过了ISO14001：2004环境管理体系认证和ISO9001：2008质量管理体系认证，2013年11月获得黑龙江省高新技术企业证书。该公司自2000年4月成立至2016年4月从未发生生产安全伤亡事故。
二、 事故发生的经过:
2016年5月8日晚10时40分许，大庆市华兴化工有限责任公司偶氮二异丁酸二甲酯车间当班在岗人员有6人，分别为公司值班负责人张玉清、当班班长王忠志、班组操作员柴有威、12号反应釜主操作王震华、副操作韩铁、其他釜操作员高秀山等。18:00分上班后，主操作王震华和副操作韩铁进行偶氮二异丁酸二甲酯生产操作，12号反应釜内温度从19:00分的30度逐步升温，到20:00时温度超过50度，21:00时温度升到55度，22:00时温度升到60度（从12号反应釜温度记录上体现），最终反应釜内温度从该公司工艺指标规定的35度以下提升到70度，超过工艺指标规定温度上限的一倍，且在3小时40分钟内未采取任何措施控制温度。主操作王震华和副操作韩铁违反公司操作规程，在严重超温情况下依然给釜内充氮气加压准备放料，最终导致12号反应釜超温失控，釜内物料从事故釜出口法兰处泄露。在岗人员在听到异响后开始撤离车间。外溢物料在高压下向外喷泄几分钟后，遇静电发生爆燃并引发附近2个装过溶剂的空釜过热发生闪爆起火，后殃及到相邻的四车间，使四车间内的塑料容器着火，火势变大。接到报警后，大庆石化消防支队第一时间赶到现场进行扑救，5月9日凌晨1时10分火势被扑灭。经环保部门现场检测，该起事故未对周边环境造成影响。
三、事故造成的人身及财产损失情况
经调查组人员现场调查，询问有关当事人，查看受伤在院治疗的伤者，调查组确认，此起事故造成1人重伤，5人轻伤（以伤残鉴定报告为准）。经调查组专家核算，事故的直接经济损失约400万元。
四、事故的直接原因：
大庆市华兴化工有限责任公司偶氮二异丁酸二甲酯车间在运行过程中，由于操作人员违章作业，进入溶解釜热水温度长时间过高，使溶剂过热气化，急剧气化的气体从釜外法兰处泄露，气体逸出口电荷积聚，当车间内逸出气体总量达到爆炸极限时，静电火花引爆可燃气体，发生爆炸，是造成这起事故的直接原因。
五、事故的间接原因：
（1）大庆市华兴化工有限责任公司偶氮二异丁酸二甲酯车间当班班长王忠志，12号反应釜的主、副操作工王震华、韩铁，安全风险意识淡薄，违反操作规程，未能及时发现和排除溶解釜热水温度升高，使得事故反应釜温度超过限定值的一倍，且未采取任何降温措施，之后2名操作工又违章打开氮气压料阀门加速了事故的发生，是导致这起事故的间接原因之一。
（2）大庆市华兴化工有限责任公司值班负责人张玉清在生产过程中，对操作人员岗位制度，操作过程监督，检查不到位，制度不落实，作业现场缺乏现场监督，未能及时发现和有效处理溶解釜温度异常，其他釜操作员高秀山、柴有威作为同班人员未能及时发现和提醒当事人违章行为，是导致这起事故的间接原因之二。
六、对事故单位及责任人的认定和处理意见
1、大庆市华兴化工有限责任公司员工王震华、韩铁作为事故反应釜的主、副操作工，严重违反安全操作规程是导致该起事故的直接原因，是这起事故的直接责任者；车间当班班长王忠志未履职尽责，没有及时发现和制止操作人员的严重违章作业行为，对这起事故的发生负有直接管理责任；当天公司值班负责人张玉清未能履行公司值班监督职责，没有及时发现和制止操作员的违规行为，在长达3小时40分的时间里，在事故釜内温度严重超标情况下未采取任何补救措施，对事故的发生负有管理责任；当班操作员柴有威、高秀山，作为在同一平台操作人员未能及时发现和提醒其他操作人员的违章作业行为，对事故的发生负有间接责任。责令大庆市华兴化工有限责任公司按照《安全生产法》、《生产安全事故调查和处理条例》及企业相关规定，对以上责任人做出严肃处理，并将处理结果报高新区安全生产监督管理局备案。
